ワクチン保管用に超低温冷凍庫(ディープフリーザー)が故障したことにより、約1000回分のワクチンが使用不能で廃棄になった事がニュースになりましたね。
有限であるワクチンを最終的には国民全員が摂取するので、1000回分のワクチンが使用不可になり廃棄になるのはとても残念なニュースです。
どうしてこのようなことが起こったのでしょうか。
そしてワクチン保管用の超低温冷凍庫(ディープフリーザー)はどこのメーカーで、
ワクチンが使用不可になった医療機関はどこなのでしょうか。
調査しましたので、ご紹介します。
この記事の内容
故障したワクチン保管用の超低温冷凍庫(ディープフリーザー)のメーカー
考えられる故障の原因や対策は？
ワクチンが使用不可になった医療機関は？
故障したワクチン保管用の超低温冷凍庫(ディープフリーザー)のメーカー
故障したワクチン保管用の超低温冷凍庫(ディープフリーザー)のメーカーについてご紹介します。
2021年3月2日時点、故障したワクチン保管用の超低温冷凍庫のメーカーは公表されていません。
故障した超低温冷凍庫メーカーは公表されていませんが、政府がワクチン配布に向けた資料によると、使用する超低温冷凍庫のメーカーは公表されています。
公表されている使用予定の超低温冷凍庫メーカー
- PHC（パナソニックヘルスケア社）
- 日本フリーザー社
- EBAC社
- カノウ冷機社
どのメーカーも日本のメーカーで歴史も長く、超低温冷凍庫の実績も豊富です。
ではどうして冷凍庫が故障し、ワクチンが使用不可で廃棄することになってしまったのでしょうか。
そもそも厚生労働省によると、ワクチンの保管方法は以下のように言っています。
ワクチンは、セ氏マイナス７５度前後の超低温状態での保管が必要。マイナス６０度を上回ると、再凍結が困難になり、２～８度の冷蔵庫で保管後、５日以内に使い切る必要がある。
個人的には冷凍庫が故障したことよりも、ワクチンが使用不可になり廃棄になったことが問題であるように感じます。
冷凍庫が故障しても、最悪0度以下程度にワクチンを保つことが出来ていれば、廃棄せずに済んだのではと思います。
考えられる故障の原因や対策は？
起きてしまったことはどうしようもできないので、再発しないための教訓にしないといけません。
製品やシステムに故障やバグをゼロにするようにメーカーは日々努力をしていますが、故障やバグをゼロにするのは極めて難しいです。
そのためにセーフティーネットで、故障やバグが起き異常な動作をしたときに、アラームや点灯で知らせてくれるようになっています。
今回、ワクチン保管用の超低温冷凍庫の4社ともその機能はついています。
ただ、そのアラームや警報があっても超低温冷凍庫付近に人が居なければ、気づくこともできません。
今回は医療者向けのワクチンを医療機関に保管していたわけですが、感染者の対応などで医療関係者は精一杯で、おそらく超低温冷凍庫には誰もいなかったことが考えられます。
しかし誰もいないにしても、数時間おきなど定期的に温度が保たれているかのチェックはされていたはずだと思います。
もし、その定期チェックがされていなければする必要があります。
実態を調べてみると、以下のことが分かりました。
今回、超低温冷凍庫が故障したのは、2021年2月26日金曜日の深夜と言われています。
そして報告されたのが土日明けの3月1日で、土日の27,28日は温度確認の定期チェックがされていなかったようです。
そのため3月1日には室温並みの27度程度まで上昇してしまい、ワクチン廃棄に至ったようです。
定期チェックをする人と時間がなければ、システムを組み医療機関のどこか（もしくは遠方の監視センター）の人がいる場所に異常の知らせをする必要があります。
おそらく超低温冷凍庫を設置できる場所なんて、そもそも病院には無いわけで、特設して冷凍庫用の場所ができたのではと考えられます。
通常の冷凍庫よりも温度が低いため、消費電力も大きくかつ系統も独立させるなどが求められます。
予備用電源や予備用超低温冷凍庫を準備するほどの余裕もないでしょうね。
政府は1000回分のワクチンが無駄になっても、十分カバーできるの程の余剰ワクチンを確保していれば別ですが。。。
それはそれで他の国にワクチンを。。という話にもなりかねません。
追記(2021年3月3日)
2021年3月2日23:00過ぎに、厚生労働省より超低温冷凍庫(ディープフリーザー)故障原因の調査結果の報道発表がありました。
厚生労働省の調査結果は以下の通りです。
ディープフリーザーの故障は認められず、同一の電源コンセントに複数
の機器が共有された状態で使用されていたため、電力不足に陥ったことが原因と判明しました。
厚生労働省としては、この調査結果を踏まえて、ディープフリーザーを設置した医療機関等に対し、再発防止に向けた注意喚起を行ってまいります。
引用元：厚生労働省HP
原因は、2口あるコンセントに今回の故障した超低温冷凍庫(ディープフリーザー)と別の冷蔵庫のプラグをそれぞれ差し込んでいたようです。
厚生労働省は、ワクチン配布に向けた資料の中で電力系統の独立が必要な旨を記載していましたが、現場までうまく情報共有が出来ていなかったようです。
どの医療現場も今回故障が起きた医療現場と同様に電力不足になり得る状況下だと予想します。
場合によっては系統の増設工事も必要になるかもしれません。
ワクチンが使用不能になった医療機関は？
ワクチンが使用不能になった医療機関がどこなのか調査しました。
結論から言うと、どこの病院か明らかにされていません。
日本政府は、「医療機関の名前は明らかにできない」と言っています。
更にこの事象について、厚生労働省は「冷凍庫の故障と医療機関の管理ミスの両面で原因を調査する」そうです。
同じメーカの超低温冷凍庫は全国100か所で使用中とのことで、早急に見直し対策が必要ですね。
まとめ
ワクチン保管用の超低温冷凍庫のメーカーや約1000回分のワクチンが使用不能で廃棄になった医療機関がどこなのかを調査し、ご紹介しました。
故障したのは国内4社のうちのどこかは明らかにされていません。
記載した4社以外の可能性も考えられますが、既に同じ冷凍庫を100か所の医療機関で使用しているため、おそらく国内4社のどこかで間違いないと思います。
これを教訓に管理を徹底し、ワクチンを大事にしたいですね。
